KARTA PRZEKAZANIA ODPADÓW	Nr karty1)			Rok kalendarzowy		
Nazwa i adres posiadacza odpadów, który przekazuje odpad2), 3)

	Nazwa i adres posiadacza odpadów transportującego odpad2), 4), 5)	Nazwa i adres posiadacza odpadów, który przejmuje odpad2), 6)	
Miejsce prowadzenia działalności7)		Miejsce prowadzenia działalności7)	
Nr rejestrowy8)		Nr rejestrowy5), 8)		Nr rejestrowy8)		
NIP9)		NIP5), 9)		NIP9)		
Posiadacz odpadów, któremu należy przekazać odpad10)		
Rodzaj procesu przetwarzania, któremu powinien zostać poddany odpad11)		
Wnioskuję o wydanie dokumentu potwierdzającego unieszkodliwienie zakaźnych odpadów medycznych lub zakaźnych odpadów weterynaryjnych12)	TAK
	NIE
	
Kod odpadu13)		Rodzaj odpadu13)		
Data/miesiąc14), 15)	Masa przekazanych odpadów [Mg]16)	Numer rejestracyjny pojazdu, przyczepy lub naczepy5), 17)	Numer certyfikatu oraz numery pojemników18) 	

Potwierdzam przekazanie odpadu1

	Potwierdzam przyjęcie odpadów do transportu i wykonanie usługi transportu4), 5)

	Potwierdzam przejęcie odpadu1
	
data i podpis19)	data i podpis19)	data podpis19)	

Objaśnienia:
1)	Numer jest nadawany przez posiadacza odpadów, który przekazuje odpad.
2)	Podać imię i nazwisko lub nazwę podmiotu oraz adres zamieszkania lub siedziby. 
3)	W przypadku odpadów komunalnych do wypełnienia karty przekazania odpadów jest obowiązany podmiot, który uzyskał wpis do rejestru określonego w art. 9b ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2018 r. poz. 1454, z późn. zm.). Kartę przekazania odpadów należy wypełnić osobno dla każdej gminy, z której odpady są odbierane. 
4)	Dotyczy posiadacza odpadów transportującego odpady.
5)	W przypadku gdy odpad jest transportowany kolejno przez dwóch lub więcej prowadzących działalność w zakresie transportu odpadów, w oznaczonych rubrykach należy podać wymagane dane i podpisy wszystkich transportujących odpad z zachowaniem kolejności transportowania odpadu.
6)	W przypadku władających powierzchnią ziemi, na której komunalne osady ściekowe są stosowane zgodnie z art. 71 i art. 96 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2019 r. poz. 701, z późn. zm.), należy podać imię i nazwisko oraz adres zamieszkania. 
7)	Podać adres miejsca prowadzenia działalności. W przypadku prowadzenia działalności w zakresie obiektów liniowych, o których mowa w art. 3 pkt 3a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2018 r. poz. 1202, z późn. zm.), oraz w przypadku wykonywania usług, o których mowa w art. 3 ust. 1 pkt 32 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach, należy wpisać nazwę województwa i gminy, na terenie których są wytwarzane odpady w związku z prowadzoną działalnością w zakresie ww. obiektów liniowych lub świadczeniem ww. usług. W przypadku podmiotu, który uzyskał wpis do rejestru określonego w art. 9b ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, należy podać nazwę województwa i gminy.
8)	O ile dotyczy. Podać numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach.
9)	O ile posiada.
10)	Podać imię i nazwisko lub nazwę oraz adres, pod który należy dostarczyć odpad.
11)	Dotyczy stacji demontażu w przypadku przekazywania odpadów powstałych w wyniku demontażu pojazdów wycofanych z eksploatacji innemu posiadaczowi odpadów oraz zarządzającego składowiskiem odpadów niebezpiecznych przeznaczonym do czasowego składowania odpadów rtęci metalicznej przekazującego te odpady do dalszego unieszkodliwienia, należy podać symbol R lub D. Symbole R określają procesy odzysku zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach. Symbole D określają procesy unieszkodliwiania odpadów zgodnie z załącznikiem nr 2 do ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach.
12)	Dotyczy wyłącznie wytwórcy zakaźnych odpadów medycznych lub zakaźnych odpadów weterynaryjnych przekazującego te odpady do unieszkodliwienia w spalarni odpadów. W przypadku gdy wytwórca zakaźnych odpadów medycznych lub zakaźnych odpadów weterynaryjnych przekazuje odpady zbierającemu, który uzyskał zezwolenie, o którym mowa w art. 23 ust. 4 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach, należy sporządzić osobny wniosek o wydanie dokumentu potwierdzającego unieszkodliwienie i przekazać go do spalarni odpadów. 
13)	Zgodnie z katalogiem odpadów określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach.
14)	W przypadku odpadów niebezpiecznych podać każdą datę przekazania odpadu. 
15)	Karta może być stosowana jako jednorazowa karta przekazania odpadów lub jako zbiorcza karta przekazania odpadów obejmująca odpad danego rodzaju przekazywany łącznie w czasie jednego miesiąca kalendarzowego, za pośrednictwem tego samego transportującego odpady, temu samemu posiadaczowi odpadów. 
16)	Podać masę odpadów z dokładnością do trzeciego miejsca po przecinku dla odpadów niebezpiecznych oraz innych niż niebezpieczne. W przypadku gdy masa odpadów jest mniejsza niż 1 kg, należy podać masę w zaokrągleniu do 0,001 Mg.
17)	Dotyczy odpadów niebezpiecznych. 
18)	W przypadku posiadacza odpadów przekazującego odpady rtęci metalicznej do czasowego składowania na składowisku odpadów niebezpiecznych przeznaczonym do czasowego składowania odpadów rtęci metalicznej oraz w przypadku zarządzającego składowiskiem odpadów niebezpiecznych przeznaczonym do czasowego składowania odpadów rtęci metalicznej przekazującego te odpady do dalszego unieszkodliwienia, należy podać numer certyfikatu oraz numery pojemników.
19)	Nie dotyczy dokumentu opatrzonego bezpiecznym podpisem elektronicznym.